病史患者74岁男性,主因“体检发现PSA升高”入院。患者3日前体检查PSA 13.98ng/ml,遂至医院就诊。完善相关检查,进一步行前列腺穿刺,病理结果示:前列腺穿刺13针, 7针可见前列腺癌,Gleason评分3+3=6分。为进一步诊治入院。辅助检查1、PSA:13.98ng/ml。2、MRI:详见报告。3、前列腺穿刺:详见报告。初步诊断前列腺癌治疗方案结合患者病情及医院,拟行手术治疗,术者具有丰富的腹腔镜手术经验,决定行腹腔镜前列腺癌根治术。手术及术后恢复情况1、患者全身麻醉,仰卧位,头低15-20°,肩部以肩拖固定,术者立于患者左侧,助手立于患者右侧,另一助手持镜于头侧,监视器位于患者尾侧;2、制备操作空间,建立腹膜外气腹操作空间,监视下选取合适位置放置Trocar,分离耻骨后间隙脂肪,显露耻骨弓、膀胱前壁及前列腺等;3、打开盆内筋膜,向侧面推开肛提肌,紧贴耻骨切断耻骨前列腺韧带;4、充分游离前列腺尖部及肛提肌间的纤维组织,充分暴露括约肌,两侧同法处理。缝扎DVC;5、判断膀胱颈部位置,横切切开前列腺膀胱交界处,显露膀胱颈部;离断膀胱颈前壁,暴露膀胱颈后壁并离断;6、离断膀胱颈,提起双侧精囊及输精管,顺行游离前列腺背侧。前列腺两侧于包膜下以Hem-o-lok夹闭后贴前列腺切断;7、显露前列腺尖部尿道,切开尿道前壁,显露尿管。切断尿道,完整切除前列腺。8、膀胱尿道吻合,自膀胱由外向内进针,导尿管引导下吻合尿道对应位置,如此吻合后壁;9、缝合吻合口前壁,最后缝线与第一针的线尾打结。检查吻合口有无吻合口漏。适度牵拉尿管,维持一定张力;10、切除标本置入标本袋,取出切除组织。耻骨后留置引流管。将标本袋自脐下切口取出。逐层关闭切口。术毕。手术过程顺利。患者术后恢复良好,无并发症发生。术后第1天进流食,术后第5天拔除盆腔引流管,术后3周拔除尿管,目前术后随访中。最终诊断病理结果:前列腺腺癌, Gleason 评分3+3=6分。切缘未见癌。术者点评前列腺癌是泌尿系统常见的恶性肿瘤,近年来,前列腺癌已成为泌尿系统中发病率最高的肿瘤,且仍呈上升趋势。前列腺癌的患者主要是老年男性,常见发病部位是前列腺外周带,病理类型多为腺癌。前列腺癌的治疗需综合患者身体状况、肿瘤分级及患者意愿等各方面因素。目前,手术治疗仍是前列腺癌的主要治疗方式,由于前列腺癌为恶性肿瘤,且前列腺位于盆腔内较深的位置、血供丰富,所以手术难度较大,容易出现损伤血管导致出血、损伤周围器官如直肠、输尿管等情况。随着腹腔镜技术逐渐被大部分泌尿外科医生掌握,腹腔镜前列腺根治术已取代开放手术成为治疗前列腺癌的主要方式。前列腺癌的腹腔镜手术仅通过数个操作孔完成手术,具有创伤小、出血少、避免周围组织器官损伤的优势。本例患者结合自身意愿、病情、主刀医生手术技术等综合考虑,行腹腔镜下前列腺癌根治术,手术过程顺利,手术时间短、术中出血少、术后患者恢复良好、住院时间短,这充分说明腹腔镜手术在治疗前列腺癌方面是一种微创且安全有效的治疗方式。综上所述,前列腺癌是老年男性常见的恶性肿瘤,手术是有效的治疗方式,而行腹腔镜手术可有效地减少手术时间、出血及术后住院时间。目前,腹腔镜前列腺根治术已逐渐取代开放手术成为前列腺癌外科治疗的首选治疗方式。
病史患者44岁男性,主因“膀胱癌电切术后3年,间断无痛肉眼血尿10月”入院。3年前因“膀胱占位”于当地行TUR-BT术,术后病理考虑“非浸润性膀胱癌”,术后膀胱灌注,未定期复查。10月前出现无痛肉眼血尿一次,未重视,其后间断出现上述症状。为进一步诊治入院。诊疗经过入院后完善各项相关检查。行泌尿系CT,CT提示膀胱右侧壁占位,恶性考虑。CT报告及图像见下图: 评估围术期风险,排除手术禁忌,为明确上述占位性质,指导进一步治疗,行TUR-BT(经尿道膀胱肿瘤电切)术,术中见膀胱右侧壁占位,大小约2cm,基底宽大,周围可见多发散在的菜花样占位。术后病理提示高级别浸润性尿路上皮癌。报告见下图: 遂给予患者全身评估,未见明显远处转移征象,临床分期为T2N0M0。建议行根治性膀胱切除术+淋巴结清扫术+尿流改道术。 初步诊断 浸润性膀胱癌 T2N0M0 治疗方案结合患者病情及意愿,拟行根治性膀胱切除术,术者具有丰富的腹腔镜手术经验,决定行腹腔镜下根治性膀胱切除术+盆腔淋巴结清扫术。针对尿流改道方式,结合病情、手术技术及患方意愿,选择原位新膀胱术。 手术及术后恢复情况全身麻醉,患者仰卧位,头低约20°。5孔法建立操作通道,术者位于患者左侧。腹腔镜下探查无脏器损伤,无腹水及肿瘤转移征象。游离双侧输尿管中下段。牵开肠管,寻及髂血管分叉处,找到输尿管并打开腹膜,充分游离,近端跨过髂总动脉,远端至与膀胱连接处。游离右侧输尿管中下段,其中箭头所指为右侧输尿管 盆腔淋巴结清扫。标准的淋巴结清扫包括髂内、髂外、闭孔淋巴结等。清扫淋巴结过程中,需辨认重要的解剖标志,保证视野清晰,注意保护神经。同时尽可能整块切除,以获取更多数量的淋巴结。另外,超声刀慢档操作有助于减少淋巴漏的发生。清扫右侧髂外淋巴结,其中白色箭头所示为髂外动脉,黑色箭头所示为生殖股神经清扫右侧髂外动、静脉间淋巴结,其中白色箭头所示为髂外动脉,黑色箭头所示为髂外静脉清扫闭孔淋巴结,其中白色箭头所示为闭孔神经分离并离断膀胱侧韧带。沿盆壁分离显露盆底肌肉,向内侧继续显露膀胱侧后壁。处理右侧处理左侧游离底部。向上牵开膀胱,切开直肠膀胱陷凹处的腹膜反折,游离出输精管及精囊。处理膀胱侧后方残留血管蒂,向上牵开输精管及精囊,靠近精囊基底部向远端游离。在精囊与前列腺底部汇合处下方横行切开狄氏筋膜。白色箭头所示为精囊处理膀胱侧后方血管蒂游离膀胱前间隙,缝扎DVC。切断脐正中及旁正中襞,向两侧延伸至已切开的腹膜,游离膀胱前间隙的疏松组织,显露膀胱前壁及前列腺。游离前列腺尖部,显露耻骨前列腺韧带及DVC。分别予以超声刀处理及缝扎。处理前列腺侧韧带。后离断尿道,切除标本。离断脐正中襞处理旁正中襞处理膀胱前间隙处理耻骨前列腺韧带及DVC离断尿道,切除标本。图中黄色所示为尿管选取肠管重建新膀胱,将双侧输尿管与新膀胱行吻合。再于腹腔镜下行新膀胱与尿道的吻合。选取肠管量取合适长度的肠管吻合肠管,制作新膀胱制作好的新膀胱新膀胱与尿道吻合,图中黄色所示为尿管切除标本 患者术后恢复情况可。患者术后4个月返院随访复查,无尿漏及吻合口漏或狭窄,无复发及转移。患者全天尿控佳,完善尿动力提示新膀胱容量、压力及顺应性可。复查尿动力结果复查CT重建结果最终诊断病理结果:术者点评膀胱癌是泌尿系统最常见的恶性肿瘤之一,全球范围内,膀胱癌发病率位列男性恶性肿瘤第7位,女性第11位。膀胱癌具有地区、种族、性别差异,一种“重男轻女”的疾病,男、女发病率比例为3.3:1。而肌层浸润性膀胱癌占膀胱癌总数的20%-30%。根治性膀胱切除+盆腔淋巴结清扫+尿流改道是治疗肌层浸润性膀胱癌的标准术式。但由于盆腔结构深在且狭小,术中出血、损伤等的发生率较高,加之需要进行重建手术,是泌尿外科手术难度最大的手术之一。众所周知,随着腹腔镜技术的发展,各种能量器械的出现,外科微创化发展如火如荼,腹腔镜手术也在全国各个科室开展。腹腔镜视野清晰,有助于辨认解剖及精细处理,亦能缩短住院时间,减少患者花费。而腹腔镜下行根治性膀胱切除术+盆腔淋巴结清扫术,对术者的要求则更为严苛,是对术者经验、精力、体力、应变能力等的多重考验。对于尿流改道方式的选择,常见的方式有输尿管皮肤造口、Bricker膀胱术,上述两种方案为不可控尿流改道。输尿管皮肤造口输尿管皮肤造口在临床中一般是不得已的选择,适用于无法达到根治、预期寿命短、患者内科合并症多、肠道条件不允许的患者。优点是操作简单,但发生狭窄及逆行泌尿系感染风险较高。而Bricker膀胱在临床中择较为常用,其优点是取材方便、操作简单、疗效确切、并发症相对少,劣势是需要终身携带造口袋。而本例患者所进行的手术方式为原位新膀胱术,属于可控尿流改道。原位新膀胱是近年开展的尿流改道的新术式,原位新膀胱的结构更接近生理,外观更为美观,明显提升生活质量。但原位新膀胱的条件相对严苛,需要满足肾脏功能良好、尿道近端及膀胱颈部没有肿瘤生长、用于重建新膀胱的消化管道也必须正常、尿道外括约肌原有控尿功能较好等诸多条件。而且,原位新膀胱患者的术后尿控情况也是泌尿外科医生需要慎重考虑的问题。因此,浸润性膀胱癌的治疗上,尿流改道的选择需要结合病情、患者自身意愿以及术者的经验,才能制定更为合理的治疗方案。
病例摘要:患者55岁女性,主因“体检发现左腹膜后占位半月”入院。病人半月前体检行彩超发现左腹膜后占位(报告单未见)。遂至当地医院行增强CT提示:左肾上腺区肿块,考虑神经源性肿瘤。未予特殊处理。为求进一步诊疗收入病房。体格检查:心肺腹及专科查体未见异常。辅助检查:1、内分泌相关检查:未见特殊。2、泌尿系CT:图中箭头所示为左肾上腺区肿瘤初步诊断:左腹膜后占位治疗方案:CT显示肿物位于左腹膜后,占位较大,结合患者病情,拟全麻下行后腹腔镜下左腹膜后占位切除术。手术及术后恢复情况:麻醉满意后,患者右侧卧位,常规消毒铺单。常规置入3个Trocar,建立腹膜后腔。置入腹腔镜,清除腹膜外脂肪,扩大腹膜后间隙。以超声刀切开肾周脂肪囊,游离显露肾脏,向上探查可及腹膜后占位,沿占位边缘小心游离,处理供应占位的血管及肾上腺中央静脉,注意保持肿瘤边缘完整。依此处理占位外侧、背侧、头侧、腹侧及肾上极处,将左侧腹膜后占位及左侧肾上腺完整剥离,扩大腋后线小切口,将肿瘤置入标本袋中取出。肿瘤呈椭球形,长径约10cm,送病理。清理腹膜外脂肪,打开肾周筋膜。清理肾周脂肪,暴露肾上极(红色箭头所示),向上探查可及腹膜后占位(白色箭头所示)。沿占位背外侧、腹侧剥离(白色箭头所示为占位)。继续剥离占位(白色箭头所示为占位,红色箭头所示为左侧肾脏)。继续剥离占位(白色箭头所示为占位)。右图所示为处理左侧肾上腺中央静脉。继续向上剥离占位及左侧肾上腺(白色箭头所示为占位)。右图所示为完整剥离的占位及左侧肾上腺。将切除标本置入取物袋中,完整取出。患者术后恢复良好,无并发症发生。术后1天进食半流食,术后第3天下地活动,术后7天出院。病理诊断:术者点评:节细胞神经瘤是好发于外周交感神经节的罕见的良性肿瘤,一般由神经节细胞、施万细胞(即神经鞘细胞)及神经纤维构成,多见于腹膜后、后纵隔等部位。节细胞神经瘤生长特点为沿着器官周围间隙,并包绕血管呈现浸润趋势。大多数肿瘤细胞无内分泌功能,因此不会引起相应的内分泌功能紊乱所导致的临床症状及体征,因此常常由体检偶然发现。当然,该病可出现与肿瘤增大或出血、坏死有关的某些非特异性症状,如腰痛、食欲缺乏、消瘦、发热、排便习惯改变甚至肠梗阻等。也有部分患者因其神经节细胞存在着神经内分泌功能,分泌血管活性肠肽、儿茶酚胺等从而产生相应的症状。诊断上,节细胞神经瘤主要依靠影像学检查。典型的节细胞神经瘤CT下表现为呈圆形、椭圆形或分叶状,肿块一般较大且肿块密度均匀,增强肿块强化不明显或稍有强化,部分病例可见钙化。本例患者的临床表现及影像学表现与上述特点相符。治疗上,节细胞神经瘤以手术切除为主。随着腹腔镜技术的发展成熟,尽管该病肿块通常较大,经验丰富的术者也多采取腹腔镜技术进行手术切除。腹腔镜技术具备解剖精细、创伤小、恢复快、效果满意等特点,有助于安全、完整的剥离占位,对于该病是一种较为理想的手术方式。目前认为,大部分肾上腺节细胞神经瘤为良性肿瘤,完整手术切除后的预后良好。但也有报道恶性肾上腺节细胞神经瘤者,可转移到肝、淋巴结等处。因此对于肿瘤较大、病理提示肿瘤细胞含异型性成分的患者,应定期随访。目前该患者随访10个月,未见肿瘤局部复发或远处转移。
发布者:新豫网 发布时间:2018-12-07个人小档案田雨冬 泌尿外科学博士 副主任医师 副教授河南省泌尿外科研究所结石研究室副主任河南省老年泌尿学会常委河南省抗癌协会泌尿肿瘤专业委员会委员河南省泌尿学会结石学组委员中国医师协会中西医结合泌尿外科学会委员河南省中西医结合泌尿外科学会委员中国泌尿系结石联盟华南基地河南中心委员会委员主要研究方向:泌尿系肿瘤,泌尿系结石擅长:泌尿系肿瘤、结石及前列腺增生等的腹腔镜及内镜微创治疗 仁心仁德胜华佗 田教授经常教育学生说:“红包犹如肿瘤,须在手术之前除掉它。"他是这样说的,更是这样做的。 2016年初,膀胱癌患者曾某经田教授手术治疗后康复出院。手术前曾某三番五次给田教授送红包,均被教授婉言拒收。曾某无奈,只好将4000元话费充入田教授手机。教授知道此事后,马上向移动公司咨询。当他得知充进手机的话费是无法退还的。他只好从家里拿来4000元转入曾某的住院费中。曾某哪里知道田教授那部联通手机,已被他报废。 田教授巧拒红包的事迹不胜枚举。2017年初,一位巨大肾占位患者被家人送进了一附院郑东院区。田教授予以积极对症治疗及术前评估,患者及家属难表感激之情,执意将1000元红包交给田教授,教授反复劝说,一再声明:“治病救人是医生的天职。" 他多次拒收不成。为消除家属的顾虑,同时节约时间,准备下一步的手术方案,田教授只好暂时收下。随后,他将这1000元交给病区护士长王丽晓,请她转存到该患者的住院费中。次日,患者家属发现就诊卡中多出了1000元,顿时明白了田教授的良苦用心,连连称赞:“郑大一附院医生仁心妙手,医德高尚。” 药有君臣千变化,医无贫富一般心。 田教授巧拒红包丹心向党;田教授承受跑费一心为民——某精索静脉曲张患者,千里迢迢从新疆来到郑大一附院找田教授治疗。按医院规定,该患者至少需交11000多元手术治疗等费用。患者当时却只带来7000元。教授告诉他:“术后你再补齐医疗费吧。”手术后,患者马上就可以下床自由活动了。不曾想,这位患者因无法补齐所欠的医疗费,竟不告而别,一别杳无音讯。田教授默默承担下了患者所欠的4000多元医疗费用。田教授心中藏着天使的翅膀,他用爱的羽翼呵护着每一位病人。 妙手回春医百病 田教授学贯中西,术精内外;他钻研医学宝库,挖掘济世良方;为千千万万的患者送去了安康。87岁的单春轩老人不幸患上肾癌,癌己5cm大,由当地医生介绍,转入郑州大学一附院泌尿外科。田教授给她做了细致的各个脏器功能评估,并做了充分的术前准备,行后腹腔肾癌根治术。手术在30分钟后结束,未出血,术后顺利,已于近曰康复出院。 癌,在象形中文字中是一个呲牙咧嘴的魔鬼形象。魔鬼背着地狱的种子在人间漫游,种子洒落之处便是生命的凋零和陨落。从古至今,总有为争夺生命执戟而战的人们,田教授便是其中承前启后的一员,他的手术达到了重组生命的境界;那双手,每天都在掂量着生命的分量。他说:“我就是要驾起生命之舟,驶向死神的领地,把一个个患者载回到健康的彼岸!" 2016年11月上旬,一位88岁患者膀胱瘤被剜除。田教授巧手医百病,红心暖万家。常某患异位嗜铬细胞瘤,田教授用选择腹腔镜下膀胱部分切除术,手术时间约为30分钟,患者术后恢复顺利出院。农闲时候,田教授每天接诊的患者多达一百多人,手术一天多达18台:分几个手术间安排病人,然后赶场。手术做完的时候常常已是深夜时分。医生这个职业艰辛而又劳累。2018年8月,在郑大一附院郑东院区泌尿科,田教授收治了一位腹腔巨大占位患者经过田教授等医护人员的精确诊疗,成功切除了重大十几斤的血管平滑肌脂肪瘤。田教授认为患者巨大腹腔占位,来源于肾脏的病变,需要进一步检查。打开患者的CT,一个巨大的腹腔占位呈现在教授面前,从CT上看,这个巨大的占位,占满了患者左侧的腹腔,从片子上看,这个巨大的占位来源患者的左肾,而且占位中有很多脂肪密度成分。考虑是血管平滑肌脂肪瘤的可能性较大。 据田教授介绍,肾血管平滑肌脂肪瘤又称肾错构瘤,是一种肾脏良性肿瘤,患病率小,一般好发于女性,很多没有明显症状或特异临床表现,大多数患者都是在体检时偶尔发现。当然一些较大的错钩瘤也会突然破裂出血,患者出现休克昏迷等症状。 巨大腹腔占位,把患者周围临近的腹部器官如胃、脾、肠管等都挤离了正常位置。田教授认为尽管血管瘤巨大,还要尽可能保留患者的左肾功能。田教授确定了肾脏部分切除这一方案,即把肿瘤完整切除,又保留患者的左肾功能组织。 技术评估,这台手术风险大,稍有不慎就有可能会大出血,危及性命。由于患者左侧腹腔被肿瘤填满,操作空间狭小,手术难度极大。田教授为此手术废寝忘食查资料,多次请教博士导师。由于术前准备充分,在麻醉科及手术室相关科室人员的积极配合下,经过近两个小时的努力,这一巨大腔占位平滑肌脂肪瘤整体从患者体内顺利切除,患者的左肾也得到了最大程度的保留。经过测量,这一占位长度为28厘米,宽为26厘米,高为12厘米。脂肪瘤从中剖开占位可以看到灰黄色的组织。术后的病理结果证实了田教授的判断,正是肾血管平滑肌脂肪瘤。手术3天后,患者恢复正常活动,6天后,康复出院。 患有十几年结石病史的患者老李慕名来到一附院找到田教授治疗。田教授通过仔细问诊,及查阅影像资料,发现老李的双肾多个肾盏都有结石。且主要位于肾下盏,并伴有轻度的肾积水,具备了手术指征,建议尽早手术。一听说手术老李又犯了难。教授耐心地向老李解释了准备采用的输尿管软镜技术:作为近年来兴起的微创技术,输尿管软镜能够到达各个肾盏,利用钬激光,在直视下将结石击碎。相比于老李曾经在其它医院接受过的手术方式,输尿管软镜技术,具有疗效确切、创伤小痛苦轻、恢复快、住院时间短等诸多优势。听到这儿,老李愉快地办理了住院手续。在完善术前评估和术前准备之后,老李接受了输尿管软镜下碎石取石术。术后恢复良好,术后第3天下午便高兴出院。 防病重于治病多年来, 经田教授诊疗过的病人千千万万。他呼吁世人:别再让肿瘤威胁你的生命!他说:为了早发现,要注意体检。早发现,早治疗效果才会更好。他介绍说:肾癌在世界范围内发病率各不相同,发达国家高于发展中国家,城市高于农村,男女发病率比例约为2:1。发病年龄,可见于各年龄段。高发年龄为50—70岁,还有一种特殊的肾癌肾母细胞瘤的发病,主要集中在幼儿,2到5岁为高峰期。肾癌发病原因有以下几方面;一是吸烟; 大量吸烟的患者的死亡率比不吸烟的患者高的多;二是辐射:生活中经常被某物质辐射,长久下去就会导致疾病的发生;三是遗传;四是长期摄入大量的乳制品、动物蛋白、脂肪,低摄入水果蔬菜,都可能是造成肾癌的病因,咖啡、雌激素等也可能增加肾癌的发生几率。田教授说:目前在我国患者中,因为恐惧肿瘤的发生,从而忽视身体征兆,拒绝必要的检查,导致肿瘤早期诊断和治疗的延误,再加上肿瘤早期表现隐匿,出现明显症状时,多为中晚期难以获得良好的治疗效果。田教授指出:任何癌症都不是突然发生的,从细胞突变,到癌细胞形成,再发展到肿块,可能需要十年,在这个漫长的过程中,科学饮食,积极锻炼,良好的生活方式等等都有可能阻止肿瘤的出现和发展。只要发现及时,早期诊断,可延长患者的生存时间,提高生活质量。选择了医学这条路,就选择了奉献。多年来,田教授难得过一个完整的假日。田教授用双手搀扶着患者越过心灵的沼泽地,带给他们摆脱病魔的勇气和一份生存的基本需要,他用心理学知识,抚慰心灵空虚的患者,用语言美学知识为患者补充疾病康复的指导。田教授用无私的爱面对多重性格的患者,他奉献的是海一样博大的情怀。他如春天的雨露滋润着患者久旱的心田;他如冬天的阳光温暖着患者,蒸发他们的忧伤。他奉献的是宝贵的青春,换来的是千家万户的幸福安康。
发布者:程晋成 发布时间:2018-08-22近日、郑州大学第一附属医院泌尿科外科田雨冬教授收治了一名腹腔巨大占位患者,经过田教授及科室医护人员精确诊断,成功切除重达十几斤的巨大脂肪瘤。这名女性患者体型消瘦,身材矮小,食欲欠佳。又不知不觉突然体重增加,腹部变大。慕名来郑大一附院,找到田雨冬教授。田教授细致询问病史,体格检查以及查阅患者相关检查结果后,确定为巨大腹腔占位,需要例行手术治疗。田教授认为患者巨大腹腔占位,来源于肾脏的病变功能,需要进一步检查。打开患者的CT,一个巨大的腹腔占位呈现在田教授面前。从CT上看,这个巨大的占位占满了患者左侧的腹腔,并且把患者的左肾脏挤到了腹腔中部。从片子上看,这个巨大的占位来源是患者的左肾,而且占位中有很多脂肪密度成分,考虑肾血管平滑肌脂肪瘤的可能性较大。据田雨冬教授介绍:肾血管平滑肌脂肪瘤又称肾错构瘤,是一种肾脏良性肿瘤,患病率少。一般好发于女性,很多没有明显症状或特异临床表现。大多数患者都是在体检时偶尔发现,当然一些较大的错构瘤也会突然破裂出血,患者出现休克昏迷等症状,巨大腹腔占位,把患者周围临近的腹部器官、如胃、脾、肠管等都挤离了正常位置,很坦然的证明了患者腹部不适,食欲欠佳,体重增加的表现。田教授认为,尽管血管瘤巨大,在不影响预后的情况下,尽可能保留患者的左肾功能,确定了肾脏部分切除术这一方案。即把肿瘤完整切除,又保留患者的左肾功能组织。据术前评估,这台手术风险大出血多。由于患者左侧腹腔被肿瘤填满,操着空间狭小,手术难度大。由于术前准备充分,在麻醉科及手术室相关科室人员的积极配合下,经过近两个小时的努力,这一巨大腹腔占位肿瘤完完整整从患者体内切除,患者的左肾也得到了最大程度的保留。经过测量,这一占位长度为28cm、26cm、12、cm重达十几斤。从中剖开占位,可以看到灰黄色的组织。术后的病理结果也证实了田教授的判断,正是肾血管平滑肌脂肪瘤,手术3天患者恢复正常活动,6天后康复出院。
发布者:中国和谐法制网发布时间:2017-11-18和谐法制网讯(作者;程晋成)近日,一位88岁的高龄膀胱肿瘤患者在郑州大学第一附属医院接受了经尿道膀胱肿瘤剜除术,手术顺利,患者术后恢复良好。 据郑大一附院泌尿外科田雨冬教授介绍,在我国,膀胱肿瘤是最为常见的泌尿系肿瘤。早期的膀胱肿瘤可行经尿道膀胱肿瘤电切,这种手术方式难度大风险高,尤其是高龄患者。一是切除肉眼可见的所有肿物,二是获取病理的分期及分级,为后续治疗提供指导。在临床上,传统的手术方式是利用袢状电极进行电切,手术标本为切碎的组织块,不能获够得完整的病理标本。除此之外,电凝固作用的影响也破坏了一部分组织结构,这些都给病理医师进行准确的分期带来了一定的困难。另外,反复的切开肿瘤瘤体,有造成肿瘤播散或转移的可能。 结合患者的病情,考虑到患者年龄大,综合评估后,为使患者更大程度地获益,田雨冬教授决定行经尿道膀胱肿瘤剜除术。 剜除手术所采取的方式是在原有内镜电切手术的基础上,对肿瘤进行完整的剜除,如同将一棵大树连根拔起,这样不仅能够利用内镜手术创伤小、恢复快的优势,尽可能的减少对患者的影响,又能完整的切除肿瘤,最大程度地规避了上述可能的风险及影响,对病理分期分级、后续治疗方案制定、预后判断都有十分重要的指导意义。 患者手术过程顺利,用时15分钟就将肿瘤完整切除。根据术后病理医师的诊断,为这位高龄患者制定了详尽的随访复查计划。 据悉,田雨冬副教授每年完成膀胱肿瘤的内镜下手术近百例,而应用这一种创新改良手术方式,不仅为患者的精准治疗和规范诊治提供了有力支撑,为膀胱肿瘤患者得到了更好的治疗方式,使我国的医疗水平得到了一个更高的发展。
病例摘要:患者67岁男性,主因“右侧腰腹部疼痛2月”入院。病人2月前无明显诱因出现右侧腰腹部疼痛,为持续性钝痛,无放射,无尿频、尿急、尿痛,无肉眼血尿,无低热、乏力、食欲不振。当地医院行腹部CT平扫回示:右肾占位,双肾小结石。为求进一步诊疗收入病房。体格检查:心肺腹及专科查体未见异常。辅助检查:1、泌尿系CT:如图中箭头所示,右肾中极背侧可见一肿块,突出肾轮廓,大小约3.1*3.3*2.5cm,边界清晰,增强扫描呈现不均匀强化,“快进快出”表现。考虑RCC。图中箭头所示为右肾供血的两支动脉。上图分别提示左肾动脉及右肾双支动脉起始部狭窄,结合增强CT,考虑斑块导致官腔狭窄。2、MRI:如图所示,箭头所指为不同序列下的肿物,可见右肾中极后份包膜下结节状混杂短T1混杂短T2信号影,大小约30mm*30mm*29mm,考虑RCC。3、肾动态:如报告所示。初步诊断:右肾肿物,右肾癌可能大。治疗方案:CT显示肿物位于右肾中极背侧,考虑RCC,部分外凸,结合患者病情,双肾动脉狭窄,双肾功能均受损,故拟行后腹腔镜下右肾部分切除术,尽可能的保留正常的肾单位。手术及术后恢复情况:麻醉满意后,患者左侧卧位,常规消毒铺单。常规置入3个Trocar,建立腹膜后腔。置入腹腔镜,扩大腹膜后间隙。以超声刀切开肾周脂肪囊,游离显露肾脏背侧、腹侧、外侧缘、上极及肾动、静脉,探查见肿瘤位于肾脏中极背侧,凸出于肾脏表面。引入无创肾蒂阻断钳,分别阻断两支肾动脉,开始计时。以剪刀沿肿瘤边缘约0.5cm切除肿瘤,注意保持肿瘤边缘完整。将切除肿瘤置于肾周间隙,以倒刺线连续缝合创面。解除阻断后创面未见活动性出血。阻断时间约25分钟。扩大腋后线小切口,将肿瘤置入标本袋中取出。肿瘤呈球形,直径约3cm,切开肿瘤,边缘完整,送病理。游离肾脏,见肿瘤位于右肾中极背侧,部分外凸。(图中箭头所示)暴露肾门血管,游离肾动脉(图中箭头所示),临时阻断两支肾动脉。距肿瘤边缘约0.5cm完整切除肿瘤。左图所示为切除肿瘤后创面,右图所示为缝合创面。缝合完毕解除阻断,创面无明显渗血,肾脏血运良好(左图),用取物袋完整取出标本(右图)。图中显示为切除标本以及切开后的标本剖面,呈分叶状,瘤体完整。患者术后恢复良好,无并发症发生,术后肾功能恢复良好。术后1天进食半流食,术后第2天下地活动,术后7天出院。病理诊断:术者点评:肾细胞癌(Renal cell carcinoma,RCC)占所有恶性肿瘤的2%。在过去的数十年间,RCC的发病率每年增长约3%。目前,外科手术是治疗肾癌的主要手段。本病例所采取的肾部分切除术属于保留肾单位手术(Nephron-sparing surgery, NSS)。最初,保留肾单位手术仅用于孤立肾、对侧肾功能不全、双侧原发RCC患者。随着影像学技术的发展和体检的普及,小肾癌检出率逐步增加,保留肾单位的手术的应用愈发广泛。肾部分切除术的目的是在不影响肿瘤学治疗结果的前提下,最大程度地保留肾功能。熟练的手术技巧、精确的手术切除、最大程度的保留肾单位、肾实质的良好灌注是肾部分切除手术成功的关键。腹腔镜保留肾单位手术(Laparoscopic nephron-sparing surgery,LNSS)是应用腹腔镜技术来治疗肾肿瘤。不仅能够在最大程度上保留肾脏功能,还具有腹腔镜技术创伤小、术后恢复快、并发症少等诸多优势。LNSS应用的首要问题是病例选择。早期腹腔镜下肾部分切除术多选择肿瘤直径<4cm且位于肾脏一极,呈外生性生长,浸润深度<1cm的病例。近来,随着腹腔镜技术的发展进步,只要确保切缘阴性,肿瘤大小不再是腹腔镜下肾部分切除术的禁忌证。另外,病例的选择也开始向肾门部、靠近肾盏、呈浸润性生长的方向发展。本病例的肿物位于背侧,边界清晰,肿瘤大小<4cm,适合行腹腔镜肾部分切除术。本病例选择经腹膜后间隙(后腹腔镜)进行手术。腹膜后间隙是一个潜在间隙,指后腹膜壁层与腹后壁腹横筋膜之间的一个三维间隙。泌尿系统器官多位于腹膜后,经腹膜后入路进行手术更符合解剖特点,可以更直接、迅速地到达手术部位,更好地暴露肾脏及肾门部结构,易于鉴别肾动脉及处理肾背侧病变。传统经腹腔入路对胃肠道影响较大、易损伤腹腔脏器,易出现肠麻痹、肠粘连、肠梗阻和腹膜炎等并发症,而经腹膜后入路对腹腔干扰较小,很大程度上避免了上述并发症的出现,术后恢复较快。另外,对于有腹腔外伤及腹部手术史患者,经后腹膜入路可以很好的规避腹腔粘连,缩短手术时间,减少脏器损伤,更具有优势。手术中,NSS的肾实质切除范围一般距肿瘤边缘0.5-1.0cm,EAU指南中认为只要能完整切除肿瘤,边缘的厚度不影响肿瘤复发率。术前影像学检查、术中仔细处理,术后检查肿瘤完整性对于完整切除肿瘤有所帮助。该患者术后病理分期为T1aN0M0,属于AJCC肾癌分期Ⅰ期,预后相对较好。当然,手术之后的定期复查随访也十分重要。复查的主要目的是明确是否有复发、转移和新生肿瘤。
病例摘要:男性患者,88岁,主因“肉眼血尿3天”入院。患者3天前无明显诱因出现血尿症状,表现为全程无痛性肉眼血尿,伴有血块。无尿频、尿急等不适。当地医院行彩超考虑:膀胱内实质占位、前列腺增生。为求进一步治疗入院。既往史高血压病20余年,血压控制尚可。体格检查:心肺腹及泌尿外科专科查体未及特殊。辅助检查:1、泌尿系超声:膀胱右后壁可探及强回声肿物,有蒂,直径约1.5cm,考虑膀胱占位。2、腹部CTU:腹部增强CT报告如下图所示:冠状位及矢状位图像,图中箭头所示即为膀胱占位。轴位不同时相的图像,图中箭头所示即为膀胱占位。初步诊断:膀胱肿瘤。治疗方案:考虑膀胱肿瘤影像学表现,T1可能性大。患者高龄,完善心肺功能评估,积极评估围术期风险,明确有无手术禁忌。拟行经尿道膀胱肿瘤电切术。手术及术后恢复情况:麻醉满意后,患者截石位。碘伏消毒,铺无菌巾单。应用27号电切镜顺利进入膀胱,膀胱底部偏右侧可见一膀胱占位,大小约2cm,呈菜花样,有蒂。其余膀胱各壁粘膜未见肿瘤及新生物,双侧输尿管口可见,喷尿清。距肿瘤基底部周边约2cm以电切环做范围标记,然后从肿瘤基底部完整剜除,深达肌层,同时将标记范围内的其余膀胱壁电切至肌层。创面彻底止血,用冲洗器吸出标本。查无活动性出血,退镜。插入F18三腔尿管,膀胱冲洗色清。术毕,手术顺利,麻醉满意,切除物示家属,送病理,病人安返。术中图像:图1示肿物全貌。图2、3示剜除肿物。图4示剜除肿物且深达肌层;图5为手术创面。术后病理:术后恢复情况:患者术后恢复顺利,病理结果回示后给予患者膀胱内灌注化疗。病人术后复查膀胱镜未见异常。术者点评:在我国,膀胱肿瘤是最为常见的泌尿系肿瘤,以尿路上皮癌最为多见。主要分为非肌层浸润性膀胱癌(NMIBC)和肌层浸润性膀胱癌(MIBC)早期的膀胱肿瘤可行TURBt术,即经尿道膀胱肿瘤电切术。这一经典手术方式的目的主要有两个,一是切除肉眼可见的所有肿物,二是获取病理的分期及分级,为后续治疗提供指导。 临床上,传统的手术方式是利用袢状电极进行电切,手术标本为切碎的组织块,不能获得完整的标本,除此之外,电凝固作用的影响,也破坏了一部分组织结构,这些都给术后病理医师进行分期带来一定的影响。另外,反复的切开肿瘤瘤体,有造成肿瘤播散或转移的可能。 本例手术所采取的方式是在原有手术的基础上,改良为经尿道膀胱肿瘤剜除术,不仅能够完整的切除肿瘤,同时最大程度的规避了上述可能风险及影响,对病理分期分级、后续治疗方案制定、预后判断都有重要的指导意义。该术式经自然腔道,手术创伤相对较小,并发症少。本例患者年龄大,手术风险及麻醉风险高,需术前完善相关评估,加强围术期管理,积极预防相关并发症。患者的术后病理提示为低级别尿路上皮癌,术后给予膀胱内灌注化疗。若病理提示浸润肌层,在患者一般情况允许的情况下,可行膀胱全切+尿路改道术。
病例摘要:患者男性,51岁,主因“排尿后心悸、头痛2年余,加重10天”来诊。患者2年余前无明显诱因开始间断于排尿后5-10分钟出现心悸、头痛,伴有恶心、头晕,持续数分钟可自行好转。其间患者上述症状间断
近日做客大河健康网直播间就网友关心的血尿问题进行了深入讲解,敬请观看!